【用情境模擬快速找出部分負擔新制解方】中榮如何因應2大健保改革和疫情緊急任務
臺中榮總今年5月承接市府藥來速大型篩檢站專案，以1天準備時間佈線、設置診間和安裝IT系統，來提供PCR檢驗、問診、領藥的整合式醫療服務。（圖片來源／臺中榮總）
臺灣醫界撐過一個不平凡的上半年，疫情趨緩、下半年起步，醫院IT再次為兩件事馬不停蹄：健保卡2.0上傳新格式和部分負擔新制。這是醫院今年非常重要的健保改革任務。
衛福部自去年開始這兩大改革，全臺醫院都動員不少人力來因應。但今年上半年疫情突然緊張，醫院IT不只要日常維運，還要顧及頻繁更新的指揮中心與健保政策，除了要有「今天討論、明天上線」的應變力外，還得兼顧兩大健保改革任務。
甚至，對臺中榮總這樣的大型醫院來說，還得兼顧全臺12家榮總分院的醫療資訊系統（HIS）更新，也得承接臺中市府疫情間指派的緊急任務。要執行長期目標又要顧及緊急任務，臺中榮總怎麼做？
改革1：新格式解決重複調劑處方痛點
「健保卡2.0上傳新格式等於將現行程式全部翻新，對醫院影響非常大！」臺中榮總資訊室主任賴來勳指出，健保卡2.0上傳格式影響了醫院門診、急診、住院、藥品處方、檢驗檢查等作業範圍，是醫院年初以來很重要的改革工作。而部分負擔新制，則是一套複雜的診察收費新規則，需要各科重新盤點流程，由IT調整或開發新收費系統。
其中，上傳新格式是要解決處方箋重複調劑、無簡單明確鍵值可對應的問題。因為，現行上傳格式，容易發生民眾用同一份處方箋到多家藥局重複領藥的情況，健保署核扣藥局和原處方箋醫院時，也會造成困擾。
因此，健保署設計新格式，要改善處方資訊不即時、不完整和不正確的缺陷，也要簡化舊格式勾稽條件複雜、勾稽Key值過多的困擾，來避免雲端醫療資訊錯誤。
特別的是，新格式新增了「就醫識別碼」欄位。這是一個利用「患者身分證字號+就醫時間+就醫地點」組成的20碼編碼，作為病人單次就醫事件的唯一編碼。
這個編碼可讓醫院用來串接當次就醫的資料，像是健保卡資料上傳、檢驗檢查結果和醫療費用申報等資訊，還能作為醫療院所間轉診、轉檢、待檢資料交換的識別工具。
但相對的，醫院HIS得大幅修改，比如在原本的門診、急診、住院、藥品、檢驗檢查就診記錄新增就醫識別碼相關欄位，而且，賴來勳指出，所有會使用到健保卡或產生健保卡上傳資料的程式功能，幾乎都得修改。這也是醫院IT最費力的地方。
應對1：由小而大推動採用新格式
為順利銜接新格式，中榮在去年底開始準備轉換工作。
賴來勳指出，中榮IT在2.0上傳格式公告後，就先指定兩名專案負責人，來熟悉新格式規範，並在今年1月的資訊室會議中，向全IT團隊說明新規則和差異。
接著，IT團隊根據這些資訊劃分工作，撥出12名人力各司其職，大至整體專案管理、門急住系統和手術作業調整，細至健保卡API及通用程式和規則制定、治療處方開立等工作都包括在內。
不只如此，他們也盤點流程，整理出55大類需調整的作業事項，包括門診、急診、藥品處方、檢驗檢查等項目，並延伸製作線上追蹤表單，每一項作業事項都有詳細的上線期程，方便團隊掌握上線進度。
為做好上線準備，中榮IT也改版配套軟硬體，像是，更新全院PC的健保IC卡控制軟體、新增新上傳格式資料表，以及擴充門診、急診、住院、藥品和檢驗檢查程式的就醫識別碼欄位。
準備就緒後，中榮也自今年3月開始，每周定期進行預檢測試，將資料上傳至健保署並下載檢核結果，再根據結果來調整IT系統，比如新增交付調劑規則、藥品總量計算等。不只如此，中榮IT也未雨綢繆，早一步先執行健保署尚未公告上傳格式的作業，像是將健保卡就醫資料改為Web API模式上傳、在健保申報作業和檢驗檢查結果上傳作業中，先加入就醫識別碼等。
圖片來源／臺中榮總
為因應衛福部的健保卡2.0上傳新格式，臺中榮總先是盤點出55大類受影響的作業事項，再明訂每一項的上線期程，來掌握上線進度。
改革2：部分負擔新制要強化分級就診
不只力推新上傳格式，健保署去年也宣告，要在今年實施健保部分負擔新制，來強化使用者付費、分級就診機制。健保署署長李伯璋當時點出，這麼做是要小幅度調整使用者部分負擔，來控制不必要的醫療支出，讓就醫民眾負起一部分責任、更珍惜健保資源，並讓大型醫院回歸照顧急重難罕的角色。
因此，健保署制定了一系列細緻的收費新規則，來根據醫院級別，調整門診藥品、檢驗檢查和急診等3方面服務的收費金額。比如，醫學中心和地區醫院的門診藥品，得多收20%費用，地區醫院和基層診所則維持現行方式，藥費101元以上才要多收取20%費用。
甚至，對於民眾是否經轉診才到醫學中心或區域醫院就醫，也有不同的收費模式。像是，民眾轉診至這兩類醫院，醫院得多收10%部分負擔，而對未轉診的民眾，則要多收取20%費用。
急診部分，則針對醫學中心和區域醫院，來按急診檢傷分類級別，調升和調降部分負擔收費，如急診檢傷分類「第1-2級」部分負擔，從450元分別調降為300元、200元…。
這些還不是全部的新制規則，但也夠複雜了。這些新規則，不僅影響全臺千萬人，也對全臺醫院作業流程和系統造成衝擊。
應對2：設計跨部科情境模擬，快速梳理解方
為因應部分負擔新制，中榮今年初撥出10名人力，分別從系統面和流程面下手。賴來勳指出，團隊先是盤點受新制規範影響的IT系統，再由資訊室擬訂跨部科的情境模擬事件，透過模擬情境，來快速盤點流程問題、調整因應方法。
這是因為，新制部分負擔影響廣泛，從醫師開單、帳務計算、科室簽收記帳和健保申報等流程，都在影響範圍內。這些流程更動，都會影響IT系統的調整。
比如，「醫院科別開立檢驗檢查單來讓民眾檢查，我們是要開立時就和病人收錢，還是檢查後再收？」賴來勳點出，每一科別檢驗性質不同，都得重新考慮收費流程，像是，抽血、驗尿等不排程檢查，醫院開立檢查單時，就可先向民眾收費。
但胃鏡、腸鏡這類高收費檢查，若是先向民眾收費，最後民眾未至醫院檢查，就得退費，「但不是民眾到醫院退，而是得去健保局，且要在一定月份內退完才行。」賴來勳點出，由於新制收退費流程複雜，得先理好各科室收費流程，才能調整帳務系統。
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也因此，實務事件的情境模擬，是中榮讓臨床和收費組等使用者單位，最快理解現行系統可能面臨問題的方法。這麼做，也幫助雙方快速理出解決方案。與新版上傳格式因應模式一樣，流程梳理完、系統準備就緒後，中榮IT便展開定期的申報資料預檢。
不只顧自己，還得更新12家分院程式
中榮IT不只要做好分內事，還得還肩負更新全臺12家分院系統的工作。這是因為，2年前全臺榮總分院導入中榮HIS，中榮自此擔任全臺分院的HIS維運角色，負責所有分院的系統更新和維護工作。
也因此，中榮在5月初，就將所有部分負擔新制相關的新程式，部署到12家分院。但賴來勳坦言，新制規則復雜，至今，團隊也在精進系統中，如針對療程或整合照護等類型個案，提供使用者歷史帳務資料查詢功能。
而新版2.0上傳格式則更早一步，自2月開始，中榮IT就先請各分院準備好上線環境，接著，中榮發送上線作業說明至各分院、先讓大家熟悉SOP，之後選在3月底，直接將新版程式部署到各分院，並開始進行測試。
儘管中榮和全臺分院早一步做好上線準備，但4月底疫情捲土重來、單日確診人數暴增，全臺醫院不得不停下手邊工作來抗疫。
疫情延緩改革，卻也練就1天上線彈性力
這是全臺醫院和中榮面臨的另一大挑戰。
健保署在4、5月公告暫緩實施兩大新制，同時不斷祭出新政策來抗疫。這些新政策出臺頻率高，最密集時，醫院的反應時間幾乎只有1天，與去年緊繃時一樣，等於「今天討論、明天上線！」賴來勳回憶。
和其他醫院一樣，中榮只有短時間能完成這些工作，但不同於大多數醫院，中榮還承接了市府防疫任務，特別是營運服務全市民的「藥來速」大型篩檢站。這個大型篩檢站提供一條龍的醫療服務，整合了PCR採撿、問診和領藥，後來也轉型提供快篩陽給藥服務。但這個每日提供千人篩檢量的大型篩檢站，中榮卻只有5月19日這1天能準備。
「我們直接到中央公園現場！」賴來勳說。由於佈建時間有限，他們沒有空暇坐在辦公室先擬好周詳計畫、再到場地執行，而是直接動員20名IT人力，與醫護團隊直接至現場模擬、佈線，一路釐清動線規畫、關卡順序、人流安排等流程，同步調整系統。
比如，第一關得先確認身分，除基本身分資料，中榮特別將手機號碼納入重點確認項目。因為，PCR檢驗通報需要正確的手機號碼，否則無法通知民眾檢驗結果，政府通報也會發生問題。因此將手機號碼列為確認關鍵。
再來是看診。藥來速講求問診、領藥速度，因此，醫師需要能一鍵查看患者相關資訊的系統介面，中榮IT就根據這個需求，直接開發藥來速專用系統。不只如此，醫師問診時，也需要能一鍵帶入HIS的罐頭訊息，而非每次手動輸入症狀主訴和藥物。
於是，中榮IT將COVID-19患者常見的症狀，如發燒、喉嚨痛等主訴和相對應藥物打包好，作為代碼套餐。如此，醫師問診時，只需確認患者症狀和代碼套餐訊息即可，不必再一一手動輸入各種醫療代碼。為了讓現場輪班醫師快速上手，IT團隊還製作桌板，供醫師參考。
甚至，在隔日5月20日上線時，IT人員也協助新增第二貨櫃屋診間和4套夜間診間設備。他們在夜間10點、市府完成夜間診間供電後，展開資訊室IT系統的安裝和設置，一路忙到零時30分。他們如此兢兢業業，就是要提供市民安心順暢的醫療服務。
圖片來源／臺中榮總
在臺中榮總今年5月20日上線的藥來速大型篩檢站中，提供了PCR篩檢、看診和領藥服務，其中，篩檢部分還包括了親子線道。
至6月6日最後一天營運，中榮IT不分假日，都會派1、2名人力在藥來速現場輪班待命，賴來勳自己也至現場好幾次，來因應突發的IT需求。他點出，資訊室不只現場派駐人力，也會在遠端支援服務。
不只藥來速這項大型專案要在1天內完成部署，5月30日，中榮也接獲中央指令，要在6月1日展開臺中科博館大型兒童疫苗施打作業。
於是，他們借鏡藥來速上線經驗，利用5月31日這一天，至科博館直接佈建施打站，包括安裝網路設備、安排5線道掛號資料確認站、12個診間環境、2個調劑與護理作業環境，以及1個資訊作業設備（含病患資料更新）。
賴來勳指出，這次IT能在短時間內上線大型篩檢站，還有賴於佈建經驗豐富的系統組協助，而IT團隊中的臨床資訊組和應用發展組，也集中火力聯手開發門診程式、掛號網頁、TOCC整合作業以及代碼套餐開立功能，特別是，他們在5月31日當天就上線了「科博館兒童新冠疫苗快打站預約系統」，供民眾使用。
圖片來源／臺中榮總
臺中榮總利用5月31日一天佈建科博館大型兒童疫苗接種站，包括安裝網路設備、掛號資料確認站、診間環境和資訊作業設備，6月1日上線後隔天，也新增資料修正作業區。
活用HIS導入經驗，養成彈性應變力
「因應緊急任務，時間是第一目標！」賴來勳指出，疫情之下，「今日討論、明天上線」是常態，因此，在系統開發上，中榮採用IT同仁最熟悉、開發速度最快的Java和.NET工具。
甚至，因為有12分院HIS統一的基礎，中榮因應防疫政策開發的系統和程式，都能同步發送到全臺分院上線使用，更新速度比以往更快。這猶如，中榮一己之力可以協助12家分院，一起即時配合國家的政策要求。
不過，中榮能在年度健保改革重任、疫情緊急任務和日常12家分院HIS維運間取得平衡，很大一部分是活用過去HIS導入全臺分院的經驗。
當時，中榮和榮總各分院建立起龐大又細緻的專案管理模式，比如，中榮由IT組成技術組和醫企室組成業務組，作為執行小組，來制定導入工作流程、安排上線工作，從上萬個代碼整理、50大項系統調整，再到種子人員教育訓練、實地上線和上線後維運，甚至是上線前後的階段管理，都包括在內。而各分院也成立導入上線小組，由院長帶領，再由醫企、IT、社工等5個小組組成，來執行導入工作，定期與中榮回報、協調。
這種分工明確和嚴謹的專案管理，不只強化中榮自身的大型專案執行和資源調度能力，也培養IT與醫護間的默契。
對賴來勳而言，醫院中每個單位都很關鍵，IT在這些單位中，則扮演協調整合的角色。「資訊工作最重要的是人，」他點出，從過去HIS上線到12家分院的大型專案，再到健保重要改革、疫情間大大小小的緊急任務，解方都是「誠心溝通、找出共識。」賴來勳從IT管理者的角度總結，理解使用者各方需求、凝聚出共同目標，就能順利調整作業流程，來配合資訊系統運作。中榮也將繼續運用這些經驗，來迎接更多挑戰。
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